バルーンを用いた心房細動カテーテルアブレーションで、重大な合併症の発生が相次いでいます。

  1. クライオバルーンアブレーション症例における重篤な脳梗塞・心筋梗塞の発生:空気塞栓によるものと考えられる。クライオアブレーション用のシース(FlexCath Advanceステアラブルシース)にクライオアブレーションカテーテル以外の細い径のカテーテルを挿入したことが原因のひとつと推測される。原則的にクライオアブレーションカテーテル(バルーン・Freezor Max)以外のカテーテルはFlexCath Advanceステアラブルシースに挿入しない。またバルーン・Freezor Maxカテーテルにおいてもその挿入時・交換時においては細心の注意をはらう。
  2. ホットバルーンアブレーション症例における左房食道瘻の発生:同じ肺静脈に対して何度も焼灼を繰り返すことが原因のひとつと推測されている。食道冷却を行っても食道傷害のリスクが残存することを忘れずに治療を行う。

*クライオバルーンアブレーション症例における重篤な脳梗塞・心筋梗塞の発生の箇所を改訂いたしました

上記合併症の原因は現在確定できていませんが、新たな合併症例を生じさせないために、緊急注意喚起を行います。当該治療に関わる方々は、十分に注意して治療に当たって下さい。

平成30年8月30日
日本不整脈心電学会

カテーテルアブレーション委員会 委員長 山根禎一
同 合併症対策部会 部会長 合屋雅彦
医療安全委員会 委員長 草野研吾
理事長 野上昭彦