心房細動に対するパルスフィールドアブレーション（PFA）の施設認定のための申請について

パルスフィールドアブレーション術を行うためには、厚生労働省から課されている承認条件に基づき、日本不整脈心電学会で定めた施設基準を満たした上で施設認定を受ける必要があります。
施設認定を希望される施設は以下を確認いただき、申請書をダウンロードし、必要事項を記入、施設の公印を押印の上、期日中に郵送にて日本不整脈心電学会までご提出ください。
なお、書類の控え（写し）を大切に保管してください。

※申請書は一般販売の準備が整い次第公示します

申請書

申請手順のご案内	新規申請書 PDF	更新申請書 PDF
	新規申請書 WORD	更新申請書 WORD

医療連携に関する確認書

以下確認書にご記入・押印の上、控え（写し）を申請書とあわせてご提出ください。

※責任者名は、施設代表者または権限者とし、施設印を押印してください。

※既に以下確認書以外の書類で医療連携を締結済みの場合は、その控え（写し）のご提出でも問題ございません。
しその場合は、以下の条件が記載されていることを前提といたします。
・有効期間満了後も自動更新される旨が記載されている
・「責任者名」が施設代表者または権限者名となっており、施設印を押印している

医療連携に関する確認書PDF

確認通知書の発送

受付後、1〜2ヶ月ほどで送付いたします。
※メーカーの研修修了等、要件を満たしている場合の目安となります。

届出内容の変更・辞退の場合

有効期間内に届出内容に変更が生じた場合と、変更により施設基準を満たさなくなった場合は、以下の変更／辞退届をダウンロードし、必要事項をご記入の上、日本不整脈心電学会まで速やかにご提出ください。
書類を確認次第「変更／辞退確認通知書」を発行し、施設へ送付いたします。
なお、書類の控え（写し）を大切に保管してください。