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専門医認定申請書類

試験による専門医認定の詳細は、日本不整脈心電学会認定不整脈専門医資格認定審査についてをご参照ください。また、学会認定不整脈専門医資格認定試験の日時、会場、出題形式の詳細は、不整脈専門医資格認定試験のお知らせをご参照ください。

※診療実績表は記入例を参照してご記入ください。また、試験による専門医認定に関するFAQもご参照ください。

試験による専門医認定 申請書類

1. 資格認定審査申請書 (専門医受験・様式1) EXCEL
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2. 診療実績表A 不整脈薬物治療 (専門医受験・様式2A) EXCEL
(EXCEL)
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記入例
3. 診療実績表B 不整脈薬物治療サマリー (専門医受験・様式2B) EXCEL
(EXCEL)
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記入例
4. 診療実績表 C カテーテルアブレーション (専門医受験・様式2C) EXCEL
(EXCEL)
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記入例
5. 診療実績表 D カテーテルアブレーションサマリー (専門医受験・様式2D) EXCEL
(EXCEL)
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記入例
6. 診療実績表 E 不整脈外科手術 (専門医受験・様式2E) EXCEL
(EXCEL)
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記入例
7. 診療実績表 F 不整脈外科手術サマリー (専門医受験・様式2F) EXCEL
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記入例
8. 診療実績表 G デバイス治療 (専門医受験・様式2G) EXCEL
(EXCEL)
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記入例
9. 診療実績表 H デバイス治療サマリー (専門医受験・様式2H) EXCEL
(EXCEL)
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記入例
10. 不整脈学に関する学術業績 (専門医受験・様式3) EXCEL
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11. 不整脈専門医研修施設 研修修了証明書 (専門医受験・様式4) EXCEL
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12. 不整脈専門医審査推薦状 (専門医受験・様式5) EXCEL
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13. 申請書類 チェック表 EXCEL
(EXCEL)
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EXCEL、PDFとも内容は同じです。
各書類をダウンロードのうえ、必要項目を入力/記入/捺印し、下記にご郵送ください。

各種書類の送付先

〒101-0052 東京都千代田区神田小川町2丁目5番地 紀陽東京ビル6階
日本不整脈心電学会事務局 専門医認定書類係