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専門医認定申請書類

試験による専門医認定の詳細は、日本不整脈心電学会認定不整脈専門医資格認定審査についてをご参照ください。また、学会認定不整脈専門医資格認定試験の日時、会場、出題形式の詳細は、不整脈専門医資格認定試験のお知らせをご参照ください。

【申請書類に関する注意事項】

※資格認定審査申請書類チェック表を必ずダウンロードし、チェックしながら作成してください。チェック表は申請書類に同封してください。

※申請書類の手書きは認められません。書式をダウンロードして入力し、A4サイズで印刷してください。添付書類も原則A4サイズでコピーしてください。

※診療実績表A~Hをダウンロードすると1頁目に「記入例」があります。必ず参照してから作成してください。

※申請書類はチェック表に記載された順番に重ねて、書類の不足がないこと、空欄などの不備がないことを確認してから郵送してください。書類の不足、空欄を発見した場合には、そのまま返送させていただきますので、締切日までに書類をそろえて再送してください。確認を徹底されるか、早めのご郵送をおすすめいたします。

試験による専門医認定 申請書類

資格認定審査申請書類 チェック表 EXCEL (EXCEL)
1. 資格認定審査申請書 (専門医受験・様式1) EXCEL (EXCEL)
2. 診療実績表A 不整脈薬物治療 (専門医受験・様式2A) EXCEL (EXCEL)
3. 診療実績表B 不整脈薬物治療サマリー (専門医受験・様式2B) EXCEL (EXCEL)
4. 診療実績表 C カテーテルアブレーション (専門医受験・様式2C) EXCEL (EXCEL)
5. 診療実績表 D カテーテルアブレーションサマリー (専門医受験・様式2D) EXCEL (EXCEL)
6. 診療実績表 E 不整脈外科手術 (専門医受験・様式2E) EXCEL (EXCEL)
7. 診療実績表 F 不整脈外科手術サマリー (専門医受験・様式2F) EXCEL (EXCEL)
8. 診療実績表 G デバイス治療 (専門医受験・様式2G) EXCEL (EXCEL)
9. 診療実績表 H デバイス治療サマリー (専門医受験・様式2H) EXCEL (EXCEL)
10. 不整脈学に関する学術業績 (専門医受験・様式3) EXCEL (EXCEL)
11. 不整脈専門医研修施設 研修修了証明書 (専門医受験・様式4) EXCEL (EXCEL)
12. 不整脈専門医審査推薦状 (専門医受験・様式5) EXCEL (EXCEL)

各書類をダウンロードのうえ、必要項目を入力/記入/捺印し、下記にご郵送ください。

各種書類の送付先

〒102-0073 東京都千代田区九段北4-3-24 KYONI BLDG.4階
日本不整脈心電学会事務局 専門医認定書類係