※医療機関勤務の国家医療有資格者は業界指定講習会の受講は免除されておりますが、資格証（医師・臨床工学技士・臨床検査技師・看護師・准看護師）の写しをご提出ください。

1. 日本不整脈心電学会主催の「心臓ペースメーカー技士養成のためのセミナー」受講履修証の写し
2. 日本臨床工学技士会主催の「不整脈治療関連指定講習会（基礎・応用編）」受講修了証の写し

※写真の裏に氏名・会員番号をご記入ください

※認定カードに印刷されますので、証明写真等鮮明なものをご提出ください

• 日本不整脈心電学会の会員（正会員もしくは準会員A）であることが必要です。入会手続きがお済みでない方は、『入会案内』のページよりお申込みをしてから、申請してください。
• 申請書は学会会員名簿の登録情報と照合し確認しておりますので、申請書の作成前に会員名簿の登録情報を必ずご確認ください。ご勤務先のご異動や転居等で会員名簿の登録情報に変更がある場合は、会員名簿を更新してから申請書をご提出ください。
• 上記『2、4』の受講履修証を紛失された場合は、各主催事務局に再発行をご依頼ください。
• 上記『2、4』の受講履修証は氏名および受講印（受講年月日）が確認できるように鮮明にコピーをとってください。