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心房細動に対するバルーンを用いた肺静脈隔離術の施設認定のための申請について

現在、日本では3種類のバルーンを用いた心房細動アブレーション(肺静脈隔離術)が施行されています。
・経皮的カテーテル心筋冷凍焼灼術(クライオバルーン)
・SATAKE・HotBalloon
・HeartLight内視鏡アブレーション
これらのバルーンを使用した手技を行うためには、厚生労働省から課されている承認条件に基づき、日本不整脈心電学会で定めた施設基準を満たした上で施設認定を受ける必要があります。
施設認定を希望される施設は、該当バルーンの「申請手順のご案内」をご確認いただき、申請書をダウンロードし、必要事項をご記入、施設の公印を押印の上、期日中に郵送にて日本不整脈心電学会までご提出ください。
なお、書類の控え(写し)を大切に保管してください。

経皮的カテーテル心筋冷凍焼灼術に係る申請書(日本メドトロニック株式会社)

経皮的カテーテル心筋焼灼術(SATAKE・HotBalloonシステム)に係る申請書
(東レ株式会社)

経皮的カテーテル心筋焼灼術(HeartLight内視鏡アブレーションシステム)に係る申請書(日本ライフライン株式会社)

「4-2」に連携施設の記入がある場合

以下確認書にご記入・押印の上、控え(写し)を申請書とあわせてご提出ください。

※責任者名は、施設代表者または権限者としてください。また施設の公印を押印してください。

※既に以下確認書以外の書類で医療連携を締結済の場合は、その控え(写し)のご提出でも問題ございません。但しその場合は、以下の条件が記載されていることを前提といたします。
・有効期間満了後も自動更新される旨が記載されている
・「責任者名」が施設代表者または権限者名となっており、施設の公印を押印している

書類の受付期間

新規申請書:通年
更新申請書:毎年3月1日~4月30日

確認通知書(更新)の発送

毎年6月30日までに該当バルーンのメーカーより送付いたします。

【「SATAKE・HotBalloon」および「HeartLight内視鏡アブレーション」の有効期限について】
2019年度の申請書類の有効期限は5月31日までですので、2020年度の確認通知書の到着まで1か月の空白期間がありますが、今回の更新については空白期間も認定期間といたします。

※更新をしない場合は、有効期限は確認通知書記載の通り5月31日までとなります。

届出内容の変更・辞退の場合

有効期間内に届出内容に変更が生じた場合と、変更により施設基準を満たさなくなった場合は、以下該当バルーンの変更届をダウンロードし、必要事項をご記入の上、日本不整脈心電学会に速やかにご提出ください。書類を確認次第「変更/辞退 確認通知書」を発行し、施設へ送付いたします。
なお、書類の控え(写し)を大切に保管してください。

変更届

※変更届が必要な例は以下となります。

・記載の常勤医師もしくは不整脈専門医が変更になった場合
・緊急血管手術の可能な体制が変更になった場合
・記載の常勤臨床工学士が変更になった場合
・標榜診療科名が変更となった場合

辞退届

※辞退もしくは更新を行わなかった後に再度施設認定を希望される場合は、新規での申請書の提出となります。

申請書送付先

一般社団法人 日本不整脈心電学会事務局
〒102-0073 東京都千代田区九段北4-3-24 KYONI BLDG.4階
TEL:03-6261-7351 
※封書表に「バルーン施設認定申請書 在中」と朱記。

本件に関するお問い合わせ

日本不整脈心電学会事務局
Tel:03-6261-7351 Email:office3@jhrs.or.jp

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