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心房細動に対するバルーンを用いた肺静脈隔離術の施設認定のための申請について

2021.8.2更新

現在、日本では4種類のバルーンを用いた心房細動アブレーション(肺静脈隔離術)が施行されています。
・クライオバルーン(Arctic Front Advance)
・クライオバルーン(POLARx)
・ホットバルーン(SATAKE・HotBalloon)
・レーザーバルーン(HeartLight)
これらのバルーンを使用した手技を行うためには、厚生労働省から課されている承認条件に基づき、日本不整脈心電学会で定めた施設基準を満たした上で施設認定を受ける必要があります。
施設認定を希望される施設は以下をご確認いただき、申請書をダウンロードし、必要事項をご記入、施設の公印を押印の上、期日中に郵送にて日本不整脈心電学会までご提出ください。
なお、書類の控え(写し)を大切に保管してください。

新規申請について

提出書類:1)新規申請書
     2)J-AB(IDを含む)AF症例一覧
       ※詳しくは「提出用データ作成マニュアル」をご確認ください。
     3)医療連携に関する確認書 ※申請書内「4-2」に連携施設の記入がある場合のみ

受付期間:年3回(4月1日~末日、8月1日~末日、12月1日~末日)
※当日消印有効
※申請書に記入された申請日が受付期間前のものは受理できません。

認定資料となる「J-ABに登録されたAF症例数の確認期間」は、受付期間別に指定しています。
4月1日~末日の受付:前年4月~3月のAF症例数
8月1日~末日の受付:前年8月~7月のAF症例数
12月1日~末日の受付:前年12月~11月のAF症例数

必ず確認期間内にJ-AB症例登録を終了してください期日を過ぎた登録症例は認定資料に反映できません。

更新申請について

提出書類:1)更新申請書
     2)医療連携に関する確認書
       ※申請書内「4-2」の連携施設に記入がなされており、以前の申請時に提出した確認書に
        変更がある場合のみ

受付期間:4月1日~4月30日
※当日消印有効

前年1月~12月のJ-ABに登録された心房細動アブレーション症例数が、認定資料となります。
必ず3月末日までにJ-ABへの症例登録を終了してください期日を過ぎた登録症例は認定資料に反映できません。
なお、申請書への症例数の記入は不要です。

申請書

※更新申請書は、現在ダウンロードできません。

経皮的カテーテル心筋冷凍焼灼術[クライオバルーン(Arctic Front Advance)]に
係る申請書(日本メドトロニック株式会社)

申請手順のご案内

新規申請書 PDF

更新申請書 PDF

新規申請書 WORD

更新申請書 WORD

経皮的カテーテル心筋焼灼術[ホットバルーン(SATAKE・HotBalloon)]に係る
申請書(東レ株式会社)

申請手順のご案内

新規申請書 PDF

更新申請書 PDF

新規申請書 WORD

更新申請書 WORD

経皮的カテーテル心筋焼灼術[レーザーバルーン(HeartLight)]に係る申請書
(日本ライフライン株式会社)

申請手順のご案内

新規申請書 PDF

更新申請書 PDF

新規申請書 WORD

更新申請書 WORD

経皮的カテーテル心筋冷凍焼灼術[POLARx 冷凍アブレーションカテーテル]に
係る申請書(ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社)

申請手順のご案内

新規申請書 PDF

更新申請書 PDF

新規申請書 WORD

更新申請書 WORD

医療連携に関する確認書

以下確認書にご記入・押印の上、控え(写し)を申請書とあわせてご提出ください。

※責任者名は、施設代表者または権限者としてください。また施設印を押印してください。

※既に以下確認書以外の書類で医療連携を締結済の場合は、その控え(写し)のご提出でも問題ございません。但しその場合は、以下の条件が記載されていることを前提といたします。
・有効期間満了後も自動更新される旨が記載されている
・「責任者名」が施設代表者または権限者名となっており、施設印を押印している

確認通知書の発送

【新規】
締切日後、1〜2ヶ月ほどで該当バルーンのメーカーより送付いたします。
※メーカーの研修修了等、要件を満たしている場合の目安となります。

【更新】
毎年6月30日までに該当バルーンのメーカーより送付いたします。

届出内容の変更・辞退の場合

有効期間内に届出内容に変更が生じた場合と、変更により施設基準を満たさなくなった場合は、以下該当バルーンの変更/辞退届をダウンロードし、必要事項をご記入の上、日本不整脈心電学会に速やかにご提出ください。書類を確認次第「変更/辞退 確認通知書」を発行し、施設へ送付いたします。
なお、書類の控え(写し)を大切に保管してください。

変更届

※変更届が必要な例は以下となります。

・記載の常勤医師もしくは不整脈専門医が変更になった場合
・緊急血管手術の可能な体制が変更になった場合/連携施設に変更があった場合
・記載の常勤臨床工学士が変更になった場合
・標榜診療科名が変更となった場合

辞退届

※辞退もしくは未更新後に再度施設認定を希望される場合は、新規での申請書の提出となります。

申請書送付先

一般社団法人 日本不整脈心電学会事務局
〒102-0073 東京都千代田区九段北4-3-24 KYONI BLDG.4階
TEL:03-6261-7351 
※封書表に「新規」もしくは「更新」バルーン施設認定申請書 在中 と朱記。
※「新規」と朱記がある場合は、更新申請よりも先に手続きを進めさせていただきます。

本件に関するお問い合わせ

日本不整脈心電学会事務局
Tel:03-6261-7351 Email:office3@jhrs.or.jp

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