2017年09月

Q67歳、男性。完全房室ブロックで失神発作をきたしペースメーカ植込み治療を受けた（設定はDDDモード、下限レート：50 ppm、上限レート：100 ppm）。ペースメーカ植込み後は、安静時の症状は改善したが、労作時やジョギング中に脈拍結滞と易疲労感があるため受診した。体表面心電図および心内心電図を示す。正しいものはどれか。

1. 心房のセンシング不全がある
2. 心室のペーシング不全がある
3. ペーシング／センシング機能は正常作動である
4. PVARP (Post Ventricular Atrial Refractory Period)を短縮させる必要がある
5. VDDモードに変更すると心電図は正常化する

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【解答】

３

【解説】

ペースメーカの基本動作を理解していれば解答できる基本的問題である。DDDモードでは、心室のペーシングレートは上限レート（本症例の場合は100 ppm）で制限されている。そのため、P波のレートがこの上限レート（本症例では100 ppm）を超えた場合には、心室ペーシングレートがP波に徐々に追いつかなくなる現象が見られる。一見、Wenckebach型第２度房室ブロック発生時の心電図（PQ時間が徐々に延長して房室ブロックが発生する）所見と似ていることから、「Pseudo Wenckebach」と呼ばれている。本症例の場合、自己P波レートは約105 bpmとなっており、設定された上限レートを超えているが、心室ペーシングレートの上限は100 ppmに制限されていることから、このような心電図所見となる。上限レートを上げることのみで解決される。心房・心室のセンシング／ペーシングに異常があるわけではなく、PVARPやモード変更とは関係なく見られる現象である。単に経験で上限レートの設定を行うのではなく、運動負荷心電図などで患者個々の日常生活で発生しうるP波レートの上限をあらかじめ把握した上で、ペースメーカ患者の上限レートの設定を行うことが望ましい。