心房細動に対するパルスフィールドアブレーション（PFA）の施設認定のための申請について

パルスフィールドアブレーション術を行うためには、厚生労働省から課されている承認条件に基づき、日本不整脈心電学会で定めた施設基準を満たした上で施設認定を受ける必要があります。
施設認定を希望される施設は以下を確認いただき、申請書をダウンロードし、必要事項を記入、施設の公印を押印の上、期日中に郵送にて日本不整脈心電学会までご提出ください。
なお、書類の控え（写し）を大切に保管してください。

申請について

■新規申請

提出書類：１）新規申請書

２）医療連携に関する確認書 ※申請書内「4-2」に連携施設の記入がある場合のみ

受付期間：保険適応後１年間は随時受付

上記期間終了後は年3回（2月中、6月中、10月中）※当日消印有効

認定後の有効期間：翌年の6月30日まで

J-ABに登録されたAF症例数の確認期間：申請前月から1年間の症例数
（2024年1月申請の場合、2023年1月～2023年12月の期間）

※必ず申請月の前月までにJ-AB症例登録を終了してください。期日を過ぎた登録や、入力不備のある登録は、カウントされませんのでご注意ください。
例：9月に新規申請をされる場合は、8月末日までに症例登録を終了してください。

■更新申請

提出書類：１）更新申請書

２）医療連携に関する確認書

※申請書内「4-2」の連携施設に記入がなされており、前回の申請時に提出した医療連携確認書に変更がある場合のみ

受付期間：有効期間が終了する年の4月1日～4月30日（当日消印有効）
認定後の有効期間： 3年後の6月30日まで

J-ABに登録されたAF症例数について：申請書には更新申請前年1月～12月のAF症例数をご記載ください。

※必ず各年3月末日までにJ-ABの症例登録を終了してください。

※更新申請は3年ごとになりますが、毎年のJ-ABのAF症例登録を忘れないようにご注意ください。
J-AB症例登録システムは、3月末に前年分の新規症例登録が終了となり、それ以降はどのような理由であっても新規登録することができません。

所定研修・初回症例について

所定研修について
所定研修未修了の場合は所定研修の日程を予定してから申請してください。

※申請月から３か月後の末日までに修了してください。

初回症例　期日

■所定研修修了後に申請書を提出する場合
確認通知書発効から3か月後の末日まで

■所定研修未修了で、申請書を先に提出した場合
所定研修修了から3か月後の末日まで

上記期日までに所定研修・初回症例が行われなかった場合、再度新規申請をお願いいたします。

申請書

パルスフィールドアブレーション［VARIPULSE］に係る申請書（ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社）

申請手順のご案内	新規申請書 PDF	更新申請書 PDF
	新規申請書 WORD	更新申請書 WORD

パルスフィールドアブレーション［PulseSelect］に係る申請書（日本メドトロニック株式会社）

申請手順のご案内	新規申請書 PDF	更新申請書 PDF
	新規申請書 WORD	更新申請書 WORD

パルスフィールドアブレーション［FARAPULSE］に係る申請書（ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社）

申請手順のご案内	新規申請書 PDF	更新申請書 PDF
	新規申請書 WORD	更新申請書 WORD

医療連携に関する確認書

以下確認書にご記入・押印の上、控え（写し）を申請書とあわせてご提出ください。

※責任者名は、施設代表者または権限者とし、施設印を押印してください。

※既に以下確認書以外の書類で医療連携を締結済み（バルーンアブレーション等）の場合は、その控え（写し）のご提出でも問題ございません。
しその場合は、以下の条件が記載されていることを前提といたします。
・有効期間満了後も自動更新される旨が記載されている
・「責任者名」が施設代表者または権限者名となっており、施設印を押印している

医療連携に関する確認書PDF

確認通知書の発送

受付後、1〜2ヶ月ほどで送付いたします。
※メーカーの研修修了等、要件を満たしている場合の目安となります。

届出内容の変更・辞退の場合

有効期間内に届出内容に変更が生じた場合と、変更により施設基準を満たさなくなった場合は、以下の変更／辞退届をダウンロードし、必要事項をご記入の上、日本不整脈心電学会まで速やかにご提出ください。
書類を確認次第「変更／辞退確認通知書」を発行し、施設へ送付いたします。
なお、書類の控え（写し）を大切に保管してください。