心房細動に対するパルスフィールドアブレーション（PFA）の施設認定のための申請について

パルスフィールドアブレーション術を行うためには、厚生労働省から課されている承認条件に基づき、日本不整脈心電学会で定めた施設基準を満たした上で施設認定を受ける必要があります。
施設認定を希望される施設は以下を確認いただき、申請書をダウンロードし、必要事項を記入、施設の公印を押印の上、期日中に郵送にて日本不整脈心電学会までご提出ください。
なお、書類の控え（写し）を大切に保管してください。

申請について

■新規申請

提出書類：１）新規申請書

２）医療連携に関する確認書 ※申請書内「5-2」に連携施設の記入がある場合のみ

３）当該システム第一術者となる登録症例一覧

※経験症例をJ-AB登録済みだが、医籍番号が未登録の場合のみ

受付期間：保険適応後１年間は随時受付

上記期間終了後は年3回（2月中、6月中、10月中）※当日消印有効

有効期間：認定後（確認通知書発効）の翌年6月30日まで

J-ABに登録されたAF症例数の確認期間：申請前月から1年間の症例数
（2024年1月申請の場合、2023年1月～2023年12月の期間）

※必ず申請月の前月までにJ-AB症例登録を終了してください。期日を過ぎた登録や、入力不備のある登録は、カウントされませんのでご注意ください。
例：9月に新規申請をされる場合は、8月末日までに症例登録を終了してください。

■更新申請

提出書類：１）更新申請書

２）医療連携に関する確認書

※申請書内「5-2」の連携施設に記入がなされており、前回の申請時に提出した医療連携確認書に変更がある場合のみ

３）当該システム第一術者となる登録症例一覧

※経験症例をJ-AB登録済みだが、医籍番号が未登録の場合のみ

受付期間：有効期間が終了する年の4月1日～4月30日（当日消印有効）
有効期間：3年後の6月30日まで

J-ABに登録されたAF症例数について：申請書には更新申請前年1月～12月のAF症例数をご記載ください。

※必ず各年3月末日までにJ-ABの症例登録を終了してください。

※更新申請は3年ごとになりますが、毎年のJ-ABのAF症例登録を忘れないようにご注意ください。
J-AB症例登録システムは、3月末に前年分の新規症例登録が終了となり、それ以降はどのような理由であっても新規登録することができません。

所定研修・初回症例について

所定研修について

申請月から3か月後の末日までに所定研修修了が必要です。

※期間内に所定研修修了ができない場合は再度新規申請書をご提出ください。

①申請時に研修修了済みかつ症例経験がある：再度所定研修を受けていただく必要はございません。

②申請時に研修未修了で症例経験がある：所定研修修了は必要ですが、20例以上症例経験がある場合は研修内容が異なります。詳細はメーカーにお問い合わせください。

③申請時に研修修了済みで症例未経験：基本的に改めての研修は不要ですが、後述の初回症例期日までに症例施行がない場合は、その施設において再度研修が必要です。

④申請時に研修未修了で症例未経験：所定研修修了が必要です。

症例施行期日について

所定研修修了から3か月後の末日までに症例を施行してください。

※施設の初回症例は研修修了済みの専門医が実施してください。

※変更・更新申請の場合も研修・症例未実施の場合は改めて症例期日が発生いたします。

期日までに症例が施行されない場合

・申請月から半年以内に所定研修の再研修をお願いしております。
その他に変更事項がない場合に限り、「トレーニング実施確認書」の写しのみの送付で承ります。ただし、研修を行った後異動し、異動後の未認定施設で再研修を行った場合は、「トレーニング実施確認書」ではなく、その施設において別途申請書のご提出が必要です。

・再研修修了から３か月後の末日までに症例を施行してください。※認定期間内での症例実施が求められます。

・期間内の再研修、症例実施ができない場合はその時点で認定不可となりますため、再度新規申請書をご提出ください。

申請書

パルスフィールドアブレーション［VARIPULSE］に係る申請書（ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社）※随時受付は2025年8月31日まで（当日消印有効）

申請手順のご案内 ※準備中	新規申請書 PDF	更新申請書 PDF
申請手順のご案内 ※準備中	新規申請書 WORD	更新申請書 WORD

パルスフィールドアブレーション［PulseSelect］に係る申請書（日本メドトロニック株式会社）※随時受付は2025年8月31日まで（当日消印有効）

申請手順のご案内 ※準備中	新規申請書 PDF	更新申請書 PDF
申請手順のご案内 ※準備中	新規申請書 WORD	更新申請書 WORD

パルスフィールドアブレーション［FARAPULSE］に係る申請書（ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社）※随時受付は2025年10月31日まで（当日消印有効）

申請手順のご案内 ※準備中	新規申請書 PDF	更新申請書 PDF
申請手順のご案内 ※準備中	新規申請書 WORD	更新申請書 WORD

医療連携に関する確認書

以下確認書にご記入・押印の上、控え（写し）を申請書とあわせてご提出ください。

※責任者名は、施設代表者または権限者とし、施設印を押印してください。

※既に以下確認書以外の書類で医療連携を締結済み（バルーンアブレーション等）の場合は、その控え（写し）のご提出でも問題ございません。
しその場合は、以下の条件が記載されていることを前提といたします。
・有効期間満了後も自動更新される旨が記載されている
・「責任者名」が施設代表者または権限者名となっており、施設印を押印している

医療連携に関する確認書PDF

当該システム第一術者となる登録症例一覧

当該システム第一術者としての症例経験があり、経験症例をJ-AB登録済みだが、医籍番号は未登録の場合のみ以下症例一覧を申請書とあわせてご提出ください。

登録症例一覧EXCEL

確認通知書の発送

【新規】
受付終了後、1〜2か月ほどで該当メーカーより送付いたします。

※メーカーの研修修了等、要件を満たしている場合の目安となります。

【更新】
6月30日までに該当メーカーより送付いたします。

届出内容の変更・辞退の場合

有効期間内に届出内容に変更が生じた場合と、変更により施設基準を満たさなくなった場合は、以下の変更／辞退届をダウンロードし、必要事項をご記入の上、日本不整脈心電学会まで速やかにご提出ください。
書類を確認次第「変更／辞退確認通知書」を発行し、施設へ送付いたします。
書類の控え（写し）を大切に保管してください。なお、施設基準を満たさなくなった際は提出の有無にかかわらず、施設認定取り消しとなる場合がございます。